WEBお申込みフォーム(毎月払い・カード払い専用)  24時間受付

ウェブ上から項目に入力していただくだけで、埼玉労災一人親方部会への加入申込みが完了する、もっとも簡単な入会方法です。お手持ちのクレジットカードをご用意の上、入力してください。

携帯電話やスマートフォンから閲覧されているお客さまは、表示や送信に不具合が生じる場合がございます。お手数ですがパソコンからご入力いただくか、お電話(048-682-0333)にてお申込みください。
 フリガナ(必須)  
 氏名(必須)  
性別(必須) 男性女性
生年月日(必須) (入力例:昭和00年00月00日)
 ご住所(必須)  
メールアドレス (必須)
携帯電話(必須)
 自宅電話  
 会社電話  
 FAX  
主な元請会社名
主な元請会社の電話番号
 該当する建設業の工事種別にチェックしてください(必須)
 建築大工左官とび・土工・コンクリート屋根電気タイル・レンガ・ブロック鋼構造物鉄筋舗装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装機械工具熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設その他
具体的な業務内容・作業内容を書いてください(必須)
 加入希望年月日(必須)  (入力例:平成00年00月00日)
事前健康診断が必要となる特定業種
該当する欄にチェックを入れ、年月日を入力してください(いずれか必須)
※従業期間超過の方は、加入時に健康診断(無料)の受診が義務付けられています。
粉じん(アスベスト含む)作業を行なう業務  業務歴あり
 「あり」の場合の期間  (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算3年以上は健康診断が必要です。
振動工具使用の業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算1年以上は健康診断が必要です。
鉛または化合物を使用する業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算6カ月以上は健康診断が必要です。
有機溶剤業務 業務歴あり
「あり」の場合の期間 (入力例:平成00年00月00日)
からまで
(入力例:00年00カ月)
通算
※通算6カ月以上は健康診断が必要です。
該当なし 上記4業務の経験はありません
毎月払い方式(給付基礎日額3,500円) 以下を読んで同意のチェックを入れてください。
※貴会の会則に同意し、以上の通り貴会及び第二種特別加入を申し込みします。※クレジットカードによる決済が出来なかったときは、貴会に入会できないことを確認しました。また、毎月納付する保険料等を貴会の指定する期日にカード決済ができなかったときは、直ちに「年払い」に移行し、催促期日までに「年払いの」残期間金額を支払うことを誓約します。催促期日までに支払わないときは、理由の如何に関わらず貴会からの脱退手続をされ不利益を被っても一切異議を申し立てません。 
上記内容に同意しました
個人情報についての確認事項
1.当会は、本人以外に加入脱退等の個人情報をお知らせすることはいたしません。
2.当会から自己の個人情報の通知を本人以外に希望される場合は、その都度会員本人が当会まで御連絡ください。
ご紹介者さま (いらっしゃればお名前をご記入ください)
その他、なにかございましたらご記入ください。
上記を送信
※送信後、引き続きクレジットカードの登録をお願いいたします。

埼玉労災一人親方部会:お問い合わせ

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