お申込書のダウンロード

FAXでのお申込みは、本ページよりお申込書をダウンロードしてご利用ください。WEBからフォームに入力してのお申込み方法をご希望のお客さまは、本ページではなくお申込みフォームをご利用ください。

お申込書をダウンロードいただく前に
このページからダウンロードできるお申込書(PDFファイル)を表示するためには「Adobe Reader」(無償)が必要です。お持ちでない方は、右のボタンをクリックして、事前にソフトウェアをダウンロードしてください。 ADOBE READER
携帯電話から閲覧されている方は、お電話にてお申込書をご請求ください。

「年払い」お申込書のダウンロード

年払いでのお申込みをご希望の方は、右のボタンより年払い用のお申込書をダウンロードしてください。 年払いお申込書
※ご注意事項等
 ※一括でダウンロードできない場合、下記をご利用ください。

注1)全ページをダウンロードしていただき、内容をご確認のうえ、申込みの際は1ページ目と2ページ目を一緒に FAX送信してください。

注2)FAXされた加入申込書が1ページ目または2ページ目のいずれか1枚のみの場合は、加入の申込みと見なされませんのでご注意ください。

「年払い」は、加入月によりお支払い金額が変わります。(インターネット割引適用)給付日額増額希望の場合は別途お電話でその旨お伝えください。

 

(1月~3月は次年度の1年分保険料等を含む総額)(給付日額3,500円の場合)

加入月 4月 5月 6月 7月 8月 9月
入会金 3,000円 3,000円 3,000円 3,000円 3,000円 3,000円
会 費 12,000円 12,000円 12,000円 12,000円 12,000円 12,000円
保険料 24,263円 22,249円 20,216円 18,202円 16,169円 14,155円
お支払い金額 39,263円 37,249円 35,216円 33,202円 31,169円 29,155円
加入月 10月 11月 12月 1月(15ヶ月分) 2月(14ヶ月分) 3月(13ヶ月分)
入会金 3,000円 3,000円 3,000円 0円 0円 0円
会 費 12,000円 12,000円 12,000円 0円 0円 0円
保険料 12,122円 10,108円 8,075円 30,324円 28,307円 26,285円
お支払い金額 27,122円 25,108円 23,075円 45,324円 43,307円 41,285円

「毎月払い」お申込書のダウンロード

※毎月払いをご希望のお客さまは、原則としてWEBお申込みフォームからのお申込みをお願いいたします。フォームからの送信がうまくいかないなど、WEBお申込みができないお客さまは、次の申込書をFAXにてご送信ください。

毎月払いでのお申込みをご希望の方は、右のボタンより毎月払い用のお申込書をダウンロードしてください。 毎月払いお申込書
◆ 初回費用
8,800円
※1ヶ月分保険料+会費+入会金+分割手数料等
◆ 毎月振替額
4,980円
※ご注意事項等
※加入月の翌月1日より加入者の指定するクレジットカード会社のカードによる自動決済となります。
(例)平成25年7月加入の場合:第1回自動決済日:平成25年8月1日※ JCB アメックスをご利用の方は、Paypalのご利用となります。この場合、初回決済日に対応する翌月の日にちに定期的に決済を行います。(例)平成25年7月25日に加入の場合、次回決済日は8月25日

※一括でダウンロードできない場合、下記をご利用ください。

注1)全ページをダウンロードしていただき、内容をご確認のうえ、申込みの際は1ページ目と2ページ目を一緒に FAX送信してください。

注2)FAXされた加入申込書が1ページ目または2ページ目のいずれか1枚のみの場合は、加入の申込みと見なされませんのでご注意ください。

FAX:048-682-0330

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