現任者、証明者情報
休業補償を受けるために必要な情報です。
証明書にその方の印鑑が必要です。
証明をして戴ける方の氏名
あなたとの関係
現任者の住所
電話番号(携帯電話)
あなたの氏名
お名前の読み方
(例:ロウサイタロウ)
メールアドレス
所属団体名
選択
埼玉労災一人親方部会
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北陸労災一人親方部会
九州労災一人親方部会
関西労災一人親方部会
四国中国労災一人親方部会
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