現任者、証明者情報

    休業補償を受けるために必要な情報です。
    証明書にその方の印鑑が必要です。

    証明をして戴ける方の氏名
    あなたとの関係
    現任者の住所
    電話番号(携帯電話)
    あなたの氏名
    お名前の読み方(例:ロウサイタロウ)
    メールアドレス
    所属団体名