事故日より必ず14日以内に報告お願い致します。

    時間が経過したり、労災事故に国保で治療してしまった場合は労災扱いにならないことがあります。

    書類を病院に提出すると、預り金は窓口で返還され、以後の通院は症状固定まで無料になります。

    ※保険料等を滞納されている方は補償対象外となります。

    お名前

    お名前の読み方（例：ロウサイタロウ）

    メールアドレス

    生年月日




    整理番号（加入証明書の右上４桁の数字）

    郵便番号

    現住所（郵便物が届く住所）

    携帯電話番号

    発生日（年月日）




    発生時間（午前／午後）

    ：

    発生元住所

    発生現場名

    怪我をしたときの工事作業内容

    負傷した体の場所

    負傷名

    災害の原因及び発生状況
    （どんな場所で、どんな作業をしているときに、どの部位を、どうしたのか）

    工事発注者名
    （あなたに直接工事を発注した建設会社、親方）

    上記の個人のお名前

    上記の電話番号

    病院について 病院名称

    病院の郵便番号

    病院の住所

    病院電話番号

    院外薬局の利用有無

    転院の有無
    （複数の病院で診察、治療を受けたとき）

    転院した場合は次の病院等の名称

    転院先病院等の住所

    転院先病院等の電話番号

    所属団体名