休業補償を請求する場合は申請ください。病院提出→返信用封筒で郵送→労基署→労災認定→給付

    ※休業３日未満は支給対象外です。

    お名前

    お名前の読み方（例：ロウサイタロウ）

    メールアドレス

    事故日（年月日）




    休業期間
    （事故日から希望する年月日）
    ※４日未満は対象外




    振込先（銀行名、支店名）
    ※ネットバンク不可

    口座番号
    ※７桁未満の場合は先頭から０で埋めること

    所属団体名

    同居の家族の有無

    同居の家族の名前と続柄（いる場合は必ず記載）